液体反应性是指通过给予患者一定量的液体负荷，引起心脏前负荷增加，观察是否会使每搏量（stroke volume, SV）或者心排血量（cardiac output, CO）显著增加尊龙d88官网手机版下载。根据Frank‑Starling（F‑S）定律，心室收缩力只有处于陡峭曲线的上升阶段，才随前负荷的增加而增加，即液体反应性阳性，此时补液能有效增加SV或CO；而当心室收缩力位于曲线的平坦阶段时，补液不仅不能起到有效增加SV或CO的作用，反而会引起SV或CO的下降，即液体反应性阴性 入级符号。
有效的液体复苏治疗可以改善患者血容量，增加CO，从而恢复组织灌注，使得氧供和氧耗达到平衡状态。但是只有部分患者对液体复苏有效，还有部分患者不仅无效，反而会导致组织水肿程度加重柔性构件，严重影响微循环灌注及氧输送 尊龙d88官网手机版下载。液体治疗是围手术期液体管理的必要组成部分，然而何为“理想”液体治疗仍然令人困惑。选择合适的液体反应性预测指标，及早作出诊断和处理，对于麻醉科医师来说至关重要。本文回顾近年国内外学者关于预测液体反应性指标的最新发现，对其进行综述。
压力负荷指标包括CVP和肺动脉楔压（pulmonary wedge pressure, PAWP）尊龙d88官网手机版下载。目前使用CVP、PAWP预测液体反应性的问题仍有争议。根据F‑S曲线，压力和容积曲线不是线性关系尊龙d88官网手机版下载，所以CVP、PAWP等压力指标反映心脏前负荷可能受到心率日用燃油泵、心肌顺应性、肺顺应性及呼吸力度等多种因素影响。有大量证据认为，CVP尊龙d88官网手机版下载、PAWP不能预测液体反应性，这已经通过许多研究和Meta分析得到证实 。在危重患者或高危患者血液动力学管理方面的最新指南和专家共识也支持尽可能使用动态参数而不是静态参数 尊龙d88官网手机版下载。
容积负荷指标包括胸腔内血容积指数（intrathoracic blood volume index, ITBVI）、血管外肺水指数（extravascular lung water index, EVLWI）。ITBVI是指肺循环血量和心脏舒张期血量之和除以体表面积，与心腔充盈量相关尊龙d88官网手机版下载，其高低可用于评估心脏前负荷尊龙d88官网手机版下载。最近有研究提示，虽然受试者工作特征（receiver operating characteristic尊龙d88官网手机版下载， ROC）曲线分析显示ITBVI的敏感度和特异性略高于CVP，但是ITBVI与心指数变化却无太大相关性尊龙d88官网手机版下载，并且属于静态指标尊龙d88官网手机版下载，不能预测液体反应性 。
血管外肺水是指分布在肺血管以外的液体的总称，EVLWI=血管外肺水/体重，正常值为3~7 ml/kg龙山温泉酒店，能反映患者单位体重所含肺水量。当EVLWI10 ml/kg时，提示发生了肺泡内的水肿 尊龙d88官网手机版下载。一项对200例急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）患者的研究中，EVLWI21 ml/kg预测28 d病死率的敏感度为54%尊龙d88官网手机版下载、特异性为73%，提示EVLWI可独立预测ARDS患者28 d的病死率 。根据肺热稀释法原理，基本不受机械通气以及心肺顺应性的影响。
ITBVI、EVLWI虽然以容量形式反映心脏前负荷尊龙d88官网手机版下载，但这些静态指标的获取需有创操作尊龙d88官网手机版下载，甚至可引起严重并发症，故不推荐用其判断液体反应性。
TEE凭借快速、全面、无放射等优点已用于评估手术中患者液体反应性。将超声探头经口放置于据门齿30~45 cm的食管内，依据血流波形等信号测量降主动脉血流和主动脉直径等参数，通过公式计算SV和CO。
TEE可以通过动态参数测量来评估机械通气时的液体反应性尊龙d88官网手机版下载，动态参数测量来自颈内静脉、上腔静脉或下腔静脉等直径和塌陷指数的变化。测量腔静脉直径和塌陷指数已被推荐为快速、无创的液体反应性评估方法 。有报道称，随着呼吸运动尊龙d88官网手机版下载，上腔静脉直径变化比下腔静脉直径变化能更好地预测液体反应性 。Held等 提示TEE不仅为烧伤患者复苏期间的容量状态提供重要参考尊龙d88官网手机版下载，而且还能提供心脏功能状态。Bubenek‑Turconi等 证明，通过TEE利用上腔静脉短轴视图的面积变化来测量上腔静脉塌陷指数的变化，可以预测麻醉患者的液体反应性，对术前存在低血容量患者行大血管开放的手术时，上腔静脉塌陷指数的截断值为37%时能准确地预测液体反应性。
然而TEE也有一定局限性，其测量准确性与操作者的技术水平密切相关，由两个或多个有经验的临床医师操作和解读图像可能会减少误差。此外，该技术对合并食管静脉曲张、食管狭窄或肿瘤、行气道手术的患者不适用。凭借非侵入性容量评估方法的发展，超声在围手术期的应用将会越来越广泛尊龙d88官网手机版下载。
SVV是在机械通气条件下尊龙d88官网手机版下载，基于心肺相互作用形成的参数。在吸气相尊龙d88官网手机版下载，上升的肺泡压可挤压肺间质毛细血管，使右心室向左心房射血量减少尊龙d88官网手机版下载，从而导致SV处于最小值，而呼气相时，受到挤压的肺间质毛细血管解除压迫，右心室向左心房射血量增加，此时SV达到最大值。患者随着呼气、吸气导致周期性的SV变化尊龙d88官网手机版下载，而F‑S曲线较陡阶段的SV变化比处在平坦阶段要大尊龙d88官网手机版下载，该变化与患者的液体反应性紧密联系，因此SVV可预测液体反应性。SVV 95%CI内的最佳截断值为9%~17%。有学者在脑肿瘤切除术中分别将 SVV≥10%和SVV≥18%作为输液指标，他们研究发现入级，以低SVV作为输液指标对患者更有利 。
PPV也被用作液体反应性的预测指标尊龙d88官网手机版下载。通过ROC曲线分析已在许多研究中证明了PPV预测液体反应性的准确性和最佳阈值。然而，最近有研究提出可能存在不确定区域（灰域）尊龙d88官网手机版下载，灰域的提出是为了避免ROC曲线方法非黑即白决策的二元约束，这种二元约束往往不符合临床或筛查的实际情况，此区域提出了两个界止点，构成了灰域的边界，第1个界止点几乎可以确定地排除诊断（如对患者不给予液体），第2个界止点则包括几乎可靠的诊断（如对患者可以给予液体） 。灰域中包含的中间值则对应于对诊断决策不够精确的预测 。一项多中心研究表明尊龙d88官网手机版下载尊龙d88官网手机版下载，在1/4的患者中入级标志，PPV在灰域（9%~13%）不能准确预测患者全身麻醉期间的液体反应性 。此外，Biais等 搜集并分析了7个法国ICU的556例循环衰竭患者的资料，发现有62%的患者落入更大的PPV灰域（4%~17%）。Min等 研究表明尊龙d88官网手机版下载，通过增大潮气量到12 ml/kg，PPV就可以预测灰域内的液体反应性。然而到目前为止还没有具体的策略可以提高PPV对灰域内患者的液体反应性的可预测性。
虽然SVV和PPV在临床中已广泛应用尊龙d88官网手机版下载，但它们不适用的条件也得到更明确的界定。SVV和PPV使用的局限性包括会导致假阳性结果的自主呼吸尊龙d88官网手机版下载、心律失常尊龙d88官网手机版下载、右心衰竭和腹内高压，以及会导致假阴性结果的低潮气量、低肺顺应性和呼吸频率快（心率/呼吸频率3.6）尊龙d88官网手机版下载。在ARDS患者中尊龙d88官网手机版下载尊龙d88官网手机版下载，通常使用的小潮气量通气不能引起SVV和PPV所需的胸内压变化幅度。此外尊龙d88官网手机版下载，不仅低潮气量尊龙d88官网手机版下载，低肺顺应性也会阻止SVV和PPV的使用，因为可以减少肺泡压力向血管内压力的传递 尊龙d88官网手机版下载。由此可见入试航速尊龙d88官网手机版下载，似乎SVV和PPV对ARDS患者的诊断价值低，与低肺顺应性的关系比低潮气量更密切。在实际应用中尊龙d88官网手机版下载，SVV和PPV准确性降低的情况在ICU中比较多见。因为患者镇静较浅，小潮气量通气，并且心律失常并不少见软梯。在手术室中尊龙d88官网手机版下载，SVV和PPV监测通常满足其适用性的条件尊龙d88官网手机版下载，结果有较好的预测价值。但麻醉医师必须始终牢记SVV和PPV的局限性尊龙d88官网手机版下载，以防误导对患者造成严重的后果。
PLR指患者在仰卧位或者半仰卧位下，双下肢被动抬高45°维持3.5 min，由于重力作用约300 ml血量反流回心脏从而增加CO。通过测量PLR前后CO变化预测液体反应性，所以PLR相当于自身性容量负荷试验 。自2006年以来，许多研究一致证实了PLR的可靠性尊龙d88官网手机版下载。它不仅适用于存在自主呼吸和心律失常的患者，还不受低潮气量通气和低肺顺应性的影响 尊龙d88官网手机版下载。若使用PLR尊龙d88官网手机版下载，一些实际问题还需要被考虑到，最重要的是PLR的效果必须通过直接测量CO而不是仅仅依靠动脉压的变化来评估。由于其影响CO的效应仅能持续60~90 s，因此，如何在短时间内监测CO的变化是决定其准确性的关键环节。但是这并不意味着PLR必然需要有创监测，例如：在容量负荷试验中，就依据PETCO2的变化来判断CO是否发生变化尊龙d88官网手机版下载，原理是假设这几分钟的细胞代谢和通气等因素不变。Monge García等 比较了PLR和容量负荷试验诱导PETCO2变化尊龙d88官网手机版下载，CO则通过TEE持续测量，结果显示，依据PETCO2变化判断PLR预测液体反应性的准确性与容量负荷试验的准确性相等。PLR的局限性包括下肢不能移动的患者、深静脉血栓、严重呼吸衰竭、腹内高压及颅内高压患者。此外龙胜森林公园尊龙d88官网手机版下载，手术中因为操作因素，PLR的应用也可能受到限制。
EEO的原理是给予机械通气患者呼气末15 s的屏气，造成血流重新分配从而使左心前负荷增加，以此评估液体反应性。Monnet等 比较了EEO尊龙d88官网手机版下载、液体冲击试验以及PLR预测液体反应性的能力尊龙d88官网手机版下载，发现呼气末屏气时脉压增加5％和心脏指数增加5％，与PLR预测液体反应性的能力相似。EEO不依赖于肺顺应性尊龙d88官网手机版下载，所以适用于ARDS和心律失常患者。该试验主要局限在于不能用于未行气管插管及不能耐受15 s呼吸暂停的患者。
传统的容量负荷试验有两个主要的缺点。首先，评估其准确效果需要直接测量CO，不能仅仅根据动脉压的变化尊龙d88官网手机版下载。第二，会不可避免地导致一定量的液体输入和血液稀释，从而带来氧气向组织输送减少的风险。虽然目前有研究用比常规冲击小得多的容量负荷试验，但小剂量容量负荷的问题是只能引起较小的CO变化，因此尊龙d88官网手机版下载，尽管想法新颖，但尚不清楚小剂量容量负荷是否可靠，特别是在应用设备不能精确估计CO的情况下。
临床工作中，我们需要以合理的方式预测液体反应性。首先，在某些情况下，如明确的低血容量休克和脓毒性休克早期未液体复苏的患者，使用上述方法是无意义的，因为液体反应性是显而易见的。第二，即使有时呈现液体反应性阳性结果也不应大量输液。例如，在急性循环衰竭和ARDS共存的患者，由于严重的肺损伤，即使在前负荷反应性阳性的情况下也应该限制液体输注。第三，对液体反应性的测试还可能有助于决定是否停止液体输注或根本不用输注液体。
通过对最近几年液体反应性研究结果的总结，静态指标预测价值不大，需凭借动态指标指导液体管理。但是目前的技术都有其适用性和限制性，尤其对于存在自主呼吸的患者尊龙d88官网手机版下载尊龙d88官网手机版下载，相关指导指标有待于进一步研究。临床医师在工作中应根据现有科室设备条件、技术熟练程度，结合患者经济条件、病情等尊龙d88官网手机版下载，选择适当的方法对患者液体反应性作出预测，从而指导临床液体管理。